La circular formaliza la aplicación de la Resolución Administrativa núm. 00238-2021 y cubre las relaciones entre las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), el Instituto Dominicano de Prevención y Protección de Riesgos Laborales (IDOPPRIL) y los Prestadores de Servicios de Salud (PSS). Con esta medida, la SISALRIL busca que la supervisión del sistema sea más ágil, trazable y basada en datos.
Según la disposición, la entidad regulará los tipos de auditorías que pueden realizarse, los plazos para ejecutarlas y los mecanismos de conciliación y arbitraje aplicables a objeciones, glosas y pagos entre los actores involucrados. El objetivo central es reducir el gasto de bolsillo de los afiliados y promover una relación más transparente entre los distintos actores del sistema.
Registro oficial de auditores médicos
Como parte de la implementación, la SISALRIL habilitó el sistema de Registro de Auditores Médicos en su Oficina Virtual. Esta herramienta tecnológica permite validar y emitir el código de auditor médico para los profesionales que participan en los procesos de auditoría dentro del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS).
El registro tiene como propósito garantizar la idoneidad de quienes ejercen funciones de auditoría en nombre de las ARS, el IDOPPRIL y los PSS. La habilitación de este sistema representa un avance en la institucionalización y el control de calidad de los procesos de verificación médica en el país.
Monitoreo de auditorías y reporte de indicadores
La circular también dispone la implementación del Esquema 0039 de Monitoreo de Auditorías Médicas. Este mecanismo de reporte permitirá construir indicadores mínimos del proceso de auditoría, generar información de seguimiento y medir resultados en la gestión de glosas y pagos entre los actores del sistema.
La incorporación de este esquema responde a la necesidad de contar con datos estructurados que respalden la toma de decisiones regulatorias y mejoren la eficiencia operativa del sistema. La SISALRIL podrá así identificar patrones, irregularidades y oportunidades de mejora de forma sistemática.
Plazo de tres meses para la adecuación
Las ARS, el IDOPPRIL y los Prestadores de Servicios de Salud disponen de un plazo de tres meses, contado a partir de la publicación de la circular, para adecuar sus procesos, procedimientos y sistemas internos a los requerimientos de la normativa.
Este período de transición busca facilitar una implementación ordenada y evitar disrupciones en las operaciones de los actores del sistema. La SISALRIL indicó que la medida contribuye al fortalecimiento de la transparencia, la calidad y la eficiencia en la gestión de los servicios de salud en beneficio de los afiliados del SDSS.
Fuente: SISALRIL – Superintendencia de Salud y Riesgo Laboral.