En los últimos meses el gremio médico ha venido realizando una serie de reclamos sobre el Sistema Dominicano de Seguridad Social, al cual se han sumado otros actores y sectores, incluidos legisladores, que van, desde asociaciones de profesionales y técnicos hasta el Colegio de Abogados de la República Dominicana (CARD).
El pasado 17 de octubre, este importante gremio ha anunciado la desafiliación masiva de sus colegiados con la cuarta ARS del país en orden de cantidad de afiliados. Esto significa que poco mas de 300 mil afiliados se quedarían sin seguro médico.
Ante este anuncio, la ARS objeto de la desafiliación masiva por parte de los miembros del CMD, ha emitido un comunicado en el cual garantiza a sus afiliados la cobertura de servicios de salud, al tiempo de disponer de un mecanismo de reembolsos para aquellos casos en los que no tengan prestadores contratados. Informó también la impacta ARS que los reclamos de los médicos exceden la capacidad de respuesta de las ARS.
Surgen titulares con cierto corte de sensacionalismo en los principales medios de comunicación tales como “CMD declara guerra a las ARS”, “325 mil afiliados se ARS X se quedan sin servicios de salud”, y consignas tales como “No más ARS”, entre otros aún más angustiantes.
Pero, a todo esto, ¿qué reclaman los médicos? Los galenos representados en el CMD reclaman, a las autoridades legislativas y reguladoras del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) una reforma estructural a la ley de seguridad social, la eliminación de las ARS y de las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), aunque existe un trasfondo y un interés fundamental y objetivo de lograr: una revisión de las tarifas de los honorarios médicos.
Pero… ¿de dónde surge la necesidad de fijar una tarifa de honorarios médicos? Pues la ley 87-01 que instituye el SDSS, en su artículo 173 (sobre las modalidades de contratación del personal de salud), párrafo II, dispone que “Las tarifas mínimas de los honorarios profesionales serán establecidas y revisadas anualmente por un comité nacional de profesionales, compuesto por siete (7) miembros, distribuidos de la manera siguiente: dos representantes gubernamentales; uno del Seguro Nacional de Salud; uno de las administradoras de Riesgos de Salud (ARS) privada; dos profesionales de la salud en las áreas especializadas correspondientes y; un representante de los afiliados. Las resoluciones emanadas de este comité deberán ser aprobadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), el cual establecerá las normas complementarias para su constitución y funcionamiento.”
En los párrafos III y IV de este mismo artículo, prohíbe a las ARS y al SeNaSa la discriminación de los profesionales de la salud y prestadores de servicios de salud (PSS) legalmente facultados y habilitados por el órgano correspondiente. Asimismo, se dispone el reconocimiento de los años de servicio (experiencia) de estos profesionales de la salud.
Cabe destacar que una Comisión Nacional de Honorarios Médicos fue conformada en el año 2006, llegando a unos acuerdos de tarifa mínima, que fue luego emitida sin la firma del hoy CMD. Esta fue validada por la SISALRIL en virtud de disposiciones transitorias de las ley 188-07 que modificó el art. 176 de la ley 87-01 para adicionar -de forma transitoria y por un año- a las funciones de la SISALRIL, a los fines de poder dar inicio al régimen contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS). Estas disposiciones transitorias incluyeron potestad a la SISALRIL para establecer el costo per cápita del Plan Básico de Salud (PBS), así como las coberturas y el alcance del catálogo de prestaciones.
De forma regular, atendiendo iniciativas de la SISALRIL, ante necesidades sentidas de los actores del SFS, el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) ha venido incluyendo nuevas prestaciones al catálogo de prestaciones del SFS, con el consecuente incremento del costo per-cápita.
Pero… ¿y porqué ha devenido el conflicto tan agrio entre el CMD y las ARS? Quizás la formulación de reclamos de forma y ante organismos inadecuados, la ausencia de criterios objetivos en la formulación de éstos.
Ajá! ¿Y qué ha hecho los órganos reguladores del SDSS al respecto?
El CNSS, como máximo órgano rector del SDSS, en Octubre del pasado año 2021, mediante resolución 533-01, el CNSS ha dispuesto, entre otras cosas, ordenar a las ARS un aumento de un 20% aumento del costo de los procedimientos y honorarios médicos, incluidos clínicos, quirúrgicos, anestesiólogos e internamientos. Este aumento se correspondió a informe elaborado por la Comisión de Presupuesto, Finanzas e Inversiones ante propuesta formulada por la SISALRIL, atendiendo el Modelo Simulador de la Suficiencia Financiera de la Cuenta Cuidado de la Salud de las Personas (CCS) del Régimen Contributivo.
La segunda semana de octubre 2022, el Superintendente de la SISALRIL ha convocado sesión de trabajo con los principales stakeholders del SFS, incluidos el CMD, ANDECLIP, ADARS, ADIMARS, el SENASA, ANDELAB, encuentro en el que planteó la conformación de mesas técnicas con la finalidad de establecer espacios donde se puedan dar conocer sus reclamos, y de manera particular, sus expectativas, a fin de poder resolver las demandas expresadas con la prudencia que exigen los tiempos, a manera de garantizar el derecho a la población de los servicios y atenciones que ofrecen estas entidades. Esta sesión de trabajo concluyó tras el intempestivo abandono de esta por parte del CMD.
Mientras, los reclamos han continuado y se han sumado otros sectores, los afiliados siguen realizando pagos y copagos indebidos a PSS ante el cruce de brazos de ARS y la evidente incapacidad de otros actores.
Cumplir con las normas vigentes.
En nuestra opinión, se requiere asegurar estricto apego a la ley, reactivando la Comisión de Honorarios Profesionales, como manda la ley y como bien ha planteado la directora de la Dirección de información y Defensa de los Afiliados, como única forma de que las partes envueltas en el conflicto de los honorarios puedan llegar a acuerdos. Nos permitimos sugerir que además participe un técnico de la SISALRIL y otro de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), para apoyar en los termas relevantes a la factibilidad financiera o la propuesta de incremento en la recaudación y cápitas a las ARS.
Esta comisión debería reunirse de oficio de forma trimestral para revisar los resultados del costo y financiamiento del Seguro Familiar de Salud, identificando oportunamente oportunidades de mejora o desviaciones en la operación y prestación de los servicios por aumento o disminución de costos, respetando siempre a las partes envueltas, evitando afectación a los ciudadanos afiliados.
Independientemente de ello, lo cierto es que se demanda con urgencia llegar a acuerdos que eviten que los ciudadanos, la razón de ser de todo sistema de seguridad social, se vean afectados.
Se requiere la articulación de acuerdos atendiendo negociación basada en principios y criterios objetivos, donde queden claramente establecidos los intereses, que nos permitirán valorar las opciones y finalmente, formalizar acuerdos basados en criterios de legitimidad y de legalidad, que garanticen, por un lado la el equilibrio financiero y sostenibilidad del SFS y la prestación de servicios oportunos y de calidad a los ciudadanos, a un costo justo, cónsonos con la calidad y la experiencia de los facultativos.
La eliminación de las ARS no es algo para tomar a la ligera, debemos valorar cual sería la alternativa, ver el horizonte, más allá de las narices. ¿Beneficiará esto realmente a los ciudadanos? Cual es la opción que tendríamos para sustituirlas? El Servicio Nacional de Salud, que apenas de abasto para atender los hospitales ¿tiene la capacidad para gestionar el seguro familiar de salud? No lo creo, al menos no en la situación actual.
La emotividad no puede tener cabida aquí, deponer actitudes e imponer la empatía y la generación de un espacio que propicie el trabajo colaborativo, la sinergia y los resultados, son necesarios.
El liderazgo en los grupos de interés debe actuar con inteligencia emocional, los ciudadanos debemos recordar que antes de la ley 87-01, apenas entre un 4 y un 7 porciento de los ciudadanos disponía de un seguro de salud, muy limitados, por cierto. Hoy, más del 99% de la población dominicana cuenta un seguro de salud, el cual, aunque con oportunidades, de básico solo tiene el nombre, cuidémoslo!
Los reguladores quizás puedan mantener su dinamismo en la generación del consenso; las ARS deberían ser más proactivas y a través de los órganos más representativos, tales como ADARS y ADIMARS podrían hacer propuestas, técnicos formados hay buenos y muchos, si no, pregúntenos. Los médicos y PSS deberían igualmente ser mas conscientes, hacerse la pregunta, quizás: ¿Me iría realmente mejor sin contrato con las ARS? …yo creo que no!
Sobre el autor:
Kinller E. Moquete. Abogado, especializado en formulación de políticas públicas sociales. Máster Dirección y Gestión de los Sistemas de Seguridad Social y en Planes y Fondos de Pensiones. Presidente de la Asociación de Egresados de la OISS.