Fortalecer la administración contra fraudes

Por Arismendi Díaz Santana

Los fraudes médicos —ya sean prescripciones innecesarias, suplantación de identidad, falsificación de firmas, facturación de servicios no realizados— constituyen la amenaza más grave contra la sostenibilidad del Seguro Familiar de Salud (SFS) y el derecho de la población en todo el mundo.

Según las autoridades estadounidenses las pérdidas anuales por fraudes al Medicare y Medicaid superan los 100 mil millones de dólares, equivalente a 1,000 dólares por beneficiario. Otros estudios lo sitúan en un 50% mayor, sustrayendo fondos destinados al cuidado de la salud de la población.

Expertos con una larga trayectoria en el SFS estiman en un 7.5% el monto anual de los fraudes, abusos de prescripciones y cobros improcedentes. Una pérdida de 11,250 millones de pesos anuales que no se traducen en servicios médicos a la población. Minorías de médicos, clínicas y centros de diagnósticos que avergüenzan a la profesión mediante prácticas ilícitas y reñidas con la ética. Es plausible la postura del Colegio Médico Dominicano (CMD) frente a este escándalo mayúsculo.

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No se trata de hechos casuales y aislados, sino de la “configuración de una estructura criminal compuesta por empleados y médicos asociados para estafar al Estado”. Faltan a la confianza del paciente cobrando comisiones por prescribir análisis, radiografías, estudios, internamientos y medicamentos innecesarios.

Minorías muy activas cuestionan la administración del riesgo de salud y rechazan todo tipo de control de las ARS temerosos de perder sus privilegios y abusos de confianza contra los pacientes. Forman parte de grupos que cuestionan las ganancias de las ARS, mientras silencian los fraudes y abusos considerablemente mayores y justifican los cobros ilegales de copagos al margen de la Ley 87-01.

Pero el impacto negativo de estos fraudes y estafas no es solo económico: consumen las cuotas de cobertura de los afiliados, y además, exponen a los pacientes a procedimientos invasivos sin justificación, a utilizar prótesis de baja calidad y a consumir medicamentos innecesarios a cambio de una comisión de la industria farmacéutica.

La acusación de la Procuraduría General de la República indica la utilización de información real y la falsificación de firmas de afiliados que no conocían a los médicos ni habían recibido los servicios facturados. Estas prácticas vulneran el derecho a la privacidad con el riesgo de que esas informaciones sean utilizadas para la comisión de otros fraudes y delitos.

Sin una administración del riesgo robusta y eficiente, el SFS colapsaría y el afiliado perdería la garantía del acceso al derecho a la salud

Una vez más, y a un costo muy lamentable, queda demostrado que la administración del riesgo es indispensable para identificar estas prácticas y a estos grupos profesionales dedicados a aprovechar todos los descuidos para estafar al Seguro Familiar de Salud (SFS) sin importar que se trata de la salud y la vida de más de un millón de las familias más pobres y vulnerables.

Que ciertamente persisten controles débiles, auditorías superficiales que pasan por alto los fraudes más complejos y costosos, agravados por la falta de verificación de la entrega real de los servicios “facturados”. Una administración del riesgo eficiente y robusta debe identificar los puntos vulnerables del sistema de salud para diseñar controles preventivos en cada caso.

Una administración del riesgo eficiente identifica a las minorías de médicos y asociados acostumbrados a abusar de sus pacientes, a prescribir análisis, radiografías, estudios especiales y medicamentos innecesarios para recibir una comisión ilícita y contraria a la ética profesional. Detecta y suspende a aquellos profesionales que cobran servicios no prestados, insuficientes o de baja calidad. Nuestra Fundación advierte contra las ARS que pretenden reducir al afiliado a un simple código estadístico y que se limitan solo a autorizar y pagar a las PSS. Se requiere de mucho más información y orientación y del seguimiento de los pacientes dados de alta, para determinar su grado de satisfacción y sus quejas y demandas, a fin de introducir los ajustes necesarios para elevar el nivel de la protección social del SFS.

Artículo de opinión por Arismendi Díaz Santana
ADS/657/27/09/2026

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